Reunir o histórico.
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Direito da Saúde · Serviço
Cirurgia bariátrica e reparadora pelo plano de saúde
Atuação quando o plano de saúde recusa a cirurgia bariátrica ou as cirurgias reparadoras indicadas após a grande perda de peso.
Retirar o excesso de pele pode ser parte do tratamento, não vaidade.
A cirurgia bariátrica consta do rol da ANS, com diretriz de utilização que combina critérios como idade, índice de massa corporal, doenças associadas e tempo de tratamento clínico sem sucesso. A recusa costuma discutir esse enquadramento, a carência ou a doença preexistente, que permite cobertura parcial temporária de até 24 meses para procedimentos cirúrgicos ligados a ela.
Depois da cirurgia, o STJ fixou no Tema 1.069 que a plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente é de cobertura obrigatória, por integrar o tratamento da obesidade mórbida. Havendo dúvida justificada sobre o caráter estético, a operadora pode instaurar junta médica, às suas custas, sem impedir o acesso do paciente à Justiça.
Onde o conflito aparece
O tratamento não termina na balança.
A perda de peso expressiva pode deixar sobras de pele que causam infecções, dermatites e limitação de movimentos. Mesmo assim, a operadora frequentemente classifica essas cirurgias como estéticas.
01
Critério da ANS
Negativa da bariátrica por suposto desenquadramento na diretriz de utilização, sem análise do relatório médico.
02
Rótulo de estética
Recusa da dermolipectomia ou de outras plásticas reparadoras indicadas após a bariátrica.
03
Doença preexistente
Alegação de obesidade anterior ao contrato para negar a cirurgia fora das hipóteses de cobertura parcial temporária.
Como conduzimos
Fundamentação clínica e jurídica juntas.
Aplicar os critérios.
Confrontamos a recusa com o rol, a diretriz da ANS e o Tema 1.069 do STJ.
Pedir a cobertura.
Atuamos na via administrativa ou judicial, conforme a resposta da operadora.
O que analisamos
Da bariátrica à reparação.
01
Negativa de cirurgia bariátrica e enquadramento na diretriz da ANS
02
Carência e cobertura parcial temporária por doença preexistente
03
Cirurgias plásticas reparadoras e funcionais pós-bariátrica
04
Junta médica e divergência sobre o caráter estético
05
Relatórios médicos e registro das complicações de pele
06
Medidas judiciais para a realização das cirurgias
Responsabilidade editorial
Informação jurídica com base verificável.
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