Entender a recusa.
Lemos a negativa, o contrato e a prescrição para identificar o fundamento da operadora.
Direito da Saúde · Serviço
Negativa de cobertura do plano de saúde
Orientação para quem recebeu uma recusa do plano de saúde, com leitura do contrato, do rol da ANS e da prescrição médica.
Uma negativa não é a palavra final. É o ponto de partida da análise.
A operadora pode alegar que o procedimento não está no rol da ANS, que o contrato o exclui ou que a indicação foge às diretrizes de utilização. Nem toda recusa é indevida, mas muitas não resistem à leitura atenta do contrato e da prescrição.
Desde a Lei 14.454/2022, o rol é a referência básica de cobertura, não uma lista fechada. Em setembro de 2025 (ADI 7265), o STF fixou cinco critérios cumulativos para a cobertura fora do rol: prescrição do médico ou dentista assistente, ausência de negativa expressa da ANS e de análise pendente de proposta de atualização do rol, falta de alternativa adequada no rol, eficácia e segurança comprovadas por evidências científicas de alto nível e registro na Anvisa.
A dor que resolvemos
Sem a negativa formal, o caso começa às cegas.
A RN 623/2024 da ANS, em vigor desde julho de 2025, exige resposta conclusiva e negativa registrada com o motivo, sem respostas genéricas. É esse documento que mostra onde está a divergência.
01
Recusa só por telefone
Um não verbal, sem protocolo nem justificativa escrita, deixa o beneficiário sem base.
02
Fora do rol
O procedimento não consta da lista da ANS, mas pode preencher os critérios do STF para cobertura excepcional.
03
Prescrição genérica
Pedido médico sem justificativa clínica e sem evidências enfraquece qualquer contestação.
O que fazemos
Da leitura da recusa à medida cabível.
01
Análise da negativa e do contrato
02
Verificação do rol da ANS e das diretrizes de utilização
03
Enquadramento nos critérios do STF para cobertura fora do rol
04
Orientação sobre o relatório médico e os documentos do pedido
05
Reanálise na operadora e reclamação na ANS (NIP)
06
Ação judicial com pedido de urgência
Como conduzimos
Técnica antes da pressa.
Escolher o caminho.
Avaliamos reanálise, reclamação na ANS ou ação judicial, conforme o prazo clínico e a prova.
Sustentar o pedido.
Organizamos relatórios, evidências e protocolos para demonstrar o direito.
Responsabilidade editorial
Informação jurídica com base verificável.
Conteúdo informativo preparado pelo M de Paula Advogados. A aplicação da norma depende dos fatos e do momento da análise.