Reconstituir o pedido.
Reunimos a solicitação médica, os protocolos, as respostas da operadora e as datas de cada contato.
Direito da Saúde · Serviço
Cirurgia, exame ou internação negados pelo plano
Atuação quando o plano de saúde recusa, atrasa ou limita cirurgias, exames, internações, órteses, próteses e materiais indicados pelo médico assistente.
Quem define o tempo de internação é a necessidade clínica, não uma cláusula.
A Lei 9.656/98 proíbe, nos planos com cobertura hospitalar, a limitação de prazo, valor máximo e quantidade nas internações, regra que alcança também a UTI. A Súmula 302 do STJ segue a mesma linha: é abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar.
Os conflitos mais comuns envolvem prorrogação, demora na autorização e recusa de materiais. A lei exclui apenas as próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico, e a ANS fixa prazos máximos para exames, procedimentos de alta complexidade e internações eletivas.
O que analisamos
Cada etapa da autorização, documentada.
01
Negativa ou limitação de cirurgias e procedimentos
02
Recusa de exames diagnósticos e de alta complexidade
03
Prorrogação de internação hospitalar e em UTI
04
Órteses, próteses e materiais ligados ao ato cirúrgico
05
Divergência técnica e instauração de junta médica
06
Descumprimento dos prazos máximos de atendimento da ANS
07
Medidas judiciais com pedido de tutela de urgência
Onde o conflito aparece
O procedimento foi indicado. A autorização não veio.
Entre o pedido médico e a cirurgia existem etapas em que a operadora pode atrasar, reduzir ou negar.
01
Prorrogação recusada
Pedido de mais dias de internação negado ou respondido de forma genérica, contrariando o relatório da equipe médica.
02
Material negado
Prótese, órtese ou material ligado à cirurgia recusado ou substituído sem observar o procedimento de junta médica previsto pela ANS.
03
Prazo descumprido
Internação eletiva ou procedimento de alta complexidade sem data além dos 21 dias úteis fixados pela ANS.
Como conduzimos
Do pedido médico à autorização.
Confrontar com a norma.
Comparamos a recusa com a lei, o contrato, o rol e os prazos máximos da ANS.
Buscar a solução adequada.
Atuamos junto à operadora, à ANS ou ao Judiciário, conforme a urgência clínica do caso.
Responsabilidade editorial
Informação jurídica com base verificável.
Conteúdo informativo preparado pelo M de Paula Advogados. A aplicação da norma depende dos fatos e do momento da análise.