Reconstituir o atendimento.
Reunimos relatórios, notas fiscais, recibos e protocolos de contato com a operadora.
Direito da Saúde · Serviço
Reembolso, carência e atendimento de urgência
Orientação quando o plano recusa atendimento de urgência ou emergência alegando carência, ou nega o reembolso de despesas médicas.
Em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas.
A Lei 9.656/98 limita a carência a 24 horas para urgência e emergência, a 300 dias para parto a termo e a 180 dias nos demais casos. A Súmula 597 do STJ considera abusiva a carência em urgência ou emergência que ultrapasse 24 horas da contratação. Emergência é o risco imediato de vida ou de lesão irreparável, declarado pelo médico; urgência decorre de acidente pessoal ou de complicação na gestação.
O reembolso é devido em urgência ou emergência quando não é possível usar a rede do plano, nos limites do contrato, em até 30 dias após a entrega dos documentos. E, se a operadora não oferece profissional ou estabelecimento dentro dos prazos da ANS, quem precisou pagar pode ter direito ao reembolso integral em até 30 dias do pedido, incluindo transporte, desde que tenha acionado a operadora antes (RN 566/2022).
O que fazemos
Do atendimento à restituição.
01
Negativa de urgência e emergência por carência
02
Recusa de internação após o atendimento emergencial
03
Reembolso de urgência fora da rede credenciada
04
Reembolso integral por indisponibilidade da rede
05
Conferência da tabela e do cálculo em planos de livre escolha
06
Despesas cobradas do paciente por recusa indevida da operadora
A dor que resolvemos
A conta chegou num momento de fragilidade.
Atendimentos inesperados geram despesas altas e decisões sob pressão. Depois, tudo depende de documentos, protocolos e valores.
01
Carência na emergência
Recusa de internação ou cirurgia de emergência depois das primeiras 24 horas de contrato.
02
Reembolso reduzido
Pagamento muito abaixo do gasto, sem tabela clara ou com cálculo que não pode ser conferido.
03
Rede indisponível
Operadora que não indicou prestador no prazo e depois recusa reembolsar o atendimento particular.
Como conduzimos
Documentos em ordem, pedido bem feito.
Conferir a regra aplicável.
Verificamos carência, tipo de atendimento, contrato e cálculo do reembolso.
Buscar a restituição.
Pedimos o pagamento à operadora, à ANS ou ao Judiciário, conforme o caso.
Responsabilidade editorial
Informação jurídica com base verificável.
Conteúdo informativo preparado pelo M de Paula Advogados. A aplicação da norma depende dos fatos e do momento da análise.